DEFINICIÓN GENERAL

En un contexto general, las técnicas quirúrgicas a colgajo, son aquellas que permiten como su nombre lo dice, tener acceso y visibilidad en el campo operatorio, mejorando las condiciones de la terapéutica periodontal.

Se consideran como objetivos generales en las terapias de acceso y visibilidad del campo operatorio los siguientes:

• Eliminación de la bolsa periodontal

• Completa instrumentación de superficie radicular

• Facilitar control de biopelícula, creando anatomía gingival que facilite higiene oral

• Favorecer la regeneración de los tejidos periodontales

• Tratar las secuelas de la enfermedad o las alteraciones de la unidad dento gingival





PRINCIPIOS BÁSICOS


Con respeto a la realización de todo procedimiento de tipo periodontal, es recomendado de manera protocolaria tener en cuenta los siguientes fundamentos, como parámetros a seguir en cada terapia a realizar, siendo así:


• La realización de una técnica aséptica


• Hemostasia cuidadosa


• Realización de incisiones firmes


• Diseños de colgajos con adecuado soporte sanguíneo


• Una manipulación cuidadosa del tejido


• Óptima adaptación del colgajo


• Escasa tensión del colgajo


• Un material de sutura fino, acorde a las necesidades operatorias del procedimiento


Cuando es necesario concebir en una fase correctiva un procedimiento que requiera acceso y visibilidad, el diseño de este es determinado por el criterio del cirujano y la necesidad de un grado de acceso al área quirúrgica. Se describen a continuación diferentes tipos de colgajos que permiten diversas terapias de manejo periodontal, estos dependen de factores tales como la posición final del colgajo, y los tipos de incisiones a realizar en el procedimiento.




COLGAJOS COMPLETOS


Presentan una incisión relajante (vertical), lo cual facilita el posicionamiento del margen gingival, y así mismo da mayor acceso y movilidad al campo operatorio.





COLGAJO EN BOLSILLO


A diferencia del completo este colgajo presenta incisiones horizontales, lo cual hace que su acceso sea más limitado al área quirúrgica.




POSICIÓN FINAL


Ahora con respecto a su posicionamiento final estos pueden ser considerados como:


• Reposicionado: cuando el margen del colgajo queda en posición inicial o cerca de ella.


• Posicionado: cuando el margen del colgajo se coloca intencionalmente en una posición diferente a la inicial.




INCISIONES


Las incisiones, procedimientos de un alto fundamento para el éxito de la cirugía, se inician con el diseño y realización de una adecuada manipulación por parte del operador con los diferentes tipos de instrumento y hojas indicadas para cada acción quirúrgica, estas, determinan la extensión del colgajo y limitan el área quirúrgica a tratar. Así como en los colgajos encontramos diferentes tipos de incisiones según su diseño y manipulación en dirección de la hoja, son estas:



• INCISIÓN HORIZONTAL

1. Intra sulcular


2. Bisel interno


3. Bisel externo







1. INCISIÓN INTRASULCULAR


Es considerada la más conservadora, en esta, la hoja de bisturí realiza un recorrido dentro del surco gingival siguiendo la trayectoria de este a manera de sondaje. Permite conservar la máxima cantidad de encía queratinizada.

2. INCISIÓN A BISEL INTERNO




Fue introducida por Ciezynski en 1914, y es básica en colgajos, esta, cumple 3 funciones tales como: Eliminar la parte interna de la pared blanda de la bolsa, conservar la superficie externa de encía, y crear un margen con adecuada morfología gingival.

3. INCISIÓN A BISEL EXTERNO


Realizada con bisturí de Kirkland o Goldman Fox, especificando un ángulo obtuso entre el bisturí y el diente, esta, es la utilizada en el procedimiento de gingivectomía.







• INCISIÓN VERTICAL


Estas otorgan mayor acceso al área quirúrgica y posicionamiento del colgajo al permitir mayor movimiento y apertura de este; van del margen gingival a sobrepasar la línea mucogingival y a manera de trapecio, con base amplia para mayor irrigación al colgajo;  deben ser para medianas, para evitar la medial en mitad dental cervical, o en mitad de papila, las cuales conllevarían a retracción en cicatrización (medial) o daño papilar (intra papilar).






• INCISIÓN INTERDENTARIA

Facilitan la remoción del collar gingival post incisión a bisel interno (reverso) y
se realiza con bisturí de Orban a nivel de caras libres y de los espacios inter proximales.




PROCEDIMIENTOS

GINGIVECTOMIA

Procedimiento encaminado a eliminar la pared blanda de la bolsa, esta terapia, y altera el nivel de la altura gingival a diferencia de la gingivoplastia que compromete grosor y contorno. Dentro de sus indicaciones están:

• Eliminación de bolsa supra ósea de 3 a 5 mm si el de la misma fondo es coronal a la línea MG

• Eliminación de Pseudobolsas

• Eliminación supra ósea de bolsa infra ósea

• Eliminación de cráter gingival, o anomalía de contorno

• Compromiso en erupción pasiva retardada

• Urgencia en aislamiento endodóntico o preparación protésica temporal

Y como contraindicaciones tenemos:

• Tejido contaminado e inflamado sin previa ambientación periodontal inicial

• Alta incidencia de caries

• Compromiso estético

• Necesidad de acceso a tejido óseo

• Deficiente higiene oral

• Compromiso sistémico y discrasia sanguínea (en caso de no control médico)

• Fondo de bolsa supra ósea se extiende apical a la línea MG

Su técnica se describe de la siguiente manera:

Técnica a bisel externo, más sencilla y conocida se explica así:

1. Previa anestesia, marcación puntos que reflejan fondo de surco

2. Incisión bisel externo ( Kirkland ó Goldman Fox ó Bard parker ) recta o festoneada a 1 mm apical a puntos, y liberación de la pared

3. Retiro collar y tejido granulación adherido, con instrumentación radicular y pulido tijeras si es necesario

4. Limpieza, presión y apósito quirúrgico, recomendaciones

5. En algunos casos puede ser utilizado instrumento rotatorio

PROCEDIMIENTO A COLGAJO

Se inicia la narración con el colgajo original de Widman: el cual fue descrito desde 1918, por el Dr. Leonard Widman. En donde fue utilizado para la eliminación de la bolsa en ese tiempo conocida la patología periodontal como Phyorrhea Alveolaris; se presenta como un colgajo mucoperióstico para la remoción del epitelio de la bolsa y el tejido conectivo inflamado, permitiendo así facilitar la limpieza radicular. Su técnica se describe así:

1. Dos incisiones relajantes demarcan el área, en posición medial, y que tomen 2 dientes mas del área, 1 a cada lado

2. Incisión a bisel interno (reverso) que conecte las relajantes, siguiendo el festoneado

3. Levantamiento del colgajo mucoperióstico y eliminación del collar gingival.

4. Exposición del márgen alveolar de al menos 2-3 mm

5. Instrumentación radicular con un recontorneado óseo para mejorar la arquitectura periodontal

6. Colgajo Vestibular y Palatino se reponen y se aseguran con suturas simples e interproximales

Consideraciones para el procedimiento de Widman: se tienen en cuenta las siguientes;

• Efectos secundarios de retracción gingival y sensibilidad

• Según Widman aventaja la gingivectomía por menor disconfort por cicatrización primaria y apropiado contorneado alveolar en defectos angulares

COLGAJO NEUMANN

En 1920 se sugirió modificar algunos aspectos de lo descrito por Widman siendo básicamente el procedimiento:

1. Incisión intracrevicular (sulcular) y relajantes para demarcar área

2. Colgajo en bolsillo

3. Instrumentación y sutura

OPERACIÓN DE COLGAJO MODIFICADO

En 1931 Kirkland describe un procedimiento apropiado para la instrumentación radicular por su debido acceso

TÉCNICA KIRKLAND

1. Incisión intracrevicular extendida a distal y mesial

2. Colgajo mucoperióstico, e instrumentación radicular

3. Reposición de colgajo a posición original y aseguramiento con suturas simples e interproximales

Se presentan consideraciones a continuación del procedimiento descrito:

Este no incluía lo siguiente:

• Extenso sacrificio de tejido no inflamado

• Desplazamiento apical del margen gingival (compromiso estético)

• E incluía algunos casos de regeneración de defectos infraóseos (según Kirkland)

COLGAJO REPOSICIONADO APICALMENTE

En los años 50s y 60s se induce la necesidad de preservar adecuada la zona de encía insertada,

Y en 1962 Friedman propone el término de reposicionado apicalmente, para describir mejor lo propuesto por Nabers en 1954.

Claramente se expone que el punto que no reposicionaría sería por palatino por su mucosa masticatoria gruesa y la no viabilidad de realizarlo en este sitio.

La técnica del reposicionado apicalmente se describe:

1. Incisión a bisel interno (reverso) siguiendo festoneado y dependiendo de encía insertada, esto seguido de las relajantes verticales , junto a una sulcular acompañante

2. Colgajo de espesor completo mucoperióstico se levanta y eliminación de collar marginal que incluye epitelio de bolsa y tejido granulación

3. Instrumentación radicular y remodelado óseo para mejorar arquitectura del tejido de soporte

4. Reposición del colgajo en dirección apical, al nivel del recontorneado alveolar, y sostenido con suturas simples e inclusive suspensorias

5. Protección con cemento quirúrgico

Se realizan consideraciones para el procedimiento así:

• Mínima profundidad de bolsa post operatoria

• Perdida ósea mínima si se obtiene una óptima cobertura de tejido duro (óseo) por tejido suave (gingival)

• La posición postoperatoria del margen gingival puede ser controlada y el entero complejo muco gingival puede ser mantenido

Los colgajos para reinserción presentan técnicas que pretenden reducción de la profundidad de bolsa mediante ganancia de inserción clínica siendo dada por la reinserción del conectivo gingival a la raíz. Pero los hallazgos demuestran la no posibilidad, pues la ganancia de inserción es mediante formación de epitelio largo de unión, sin inserción conectiva. Dentro de los colgajos para reinserción encontramos

1. Colgajo de Widman modificado

2. Curetaje a colgajo

3. ENAP

4. ENAP modificado

COLGAJO DE WIDMAN MODIFICADO

Fue descrito por Ramfjord y Nissle en 1974, también conocida como curetaje abierto, y se describe como una técnica para acceso y visibilidad con eliminación de la bolsa.

Es indicado en bolsas superiores a 6 mm.(5-7) y presenta cierta limitación en técnicas óseas regenerativas por el acceso y el desplazamiento del colgajo (ya que no es tan profundo apicalmente).

TÉCNICA WIDMAN MODIFICADO

1. Incisión bisel invertido a 1-2 mm de margen, siguiendo contorno, debe tocarse hueso subyacente y adelgazar colgajo en área interdental de papilas, incisión intrasulcular, e incisión perpendicular.

2. Colgajo mucoperióstico de espesor total, sin sobrepasar línea mucogingival

3. Eliminación de collar gingival y alisado radicular, y en los defectos angulares deben ser instrumentados cuidadosamente

4. Adaptación de colgajo ajustado al hueso alveolar, para obtener completo cubrimiento de hueso interproximal, así como debida sutura, simple interproximales

Como ventajas y desventajas se presenta:

• Óptima adaptación de tejido conectivo de colgajo a raíz favoreciendo cicatrización

• Poca reacción inflamatoria y buen postoperatorio

• Acceso a superficie radicular

• Favorece reparación o relleno óseo en defectos de 2 o 3 paredes

• Mínima retracción gingival

• Menor trauma quirúrgico que el curetaje

• Su desventaja principal es arquitectura interproximal cóncava en etapas iniciales de cicatrización, resultado por la dificultad de confrontación de los colgajos y así lograr primera intención y formación del epitelio largo de unión.

CURETAJE A COLGAJO

Se presentan Indicaciones para este procedimiento tales como:

1. Periodontitis avanzada

2. Defectos óseos de 2 o 3 paredes donde se puede esperar regeneración ósea

3. Como procedimiento exploratorio en lesiones de furcación

Sus ventajas y desventaja:

1. Se puede lograr regeneración o relleno en defectos óseos

2. Reduce profundidad de bolsa

Desventaja:

1. Puede no lograr reinserción conectiva y la reducción de la bolsa es por epitelio largo de unión

Y su técnica se describe así:

1. Incisión bisel interno hacia cresta ósea

2. Colgajo espesor total que extiende apical de línea mucogingival

3. Incisiones intra sulcular e inter dentaria para eliminar collar, eliminando parte interna pared blanda de bolsa

4. Instrumentación

5. Reposición y estabilización colgajo entre conectivo y raíz detoxificada

6. Suturas simples inter dentarias

ENAP

El ENAP (Procedimiento excisional de nueva inserción) fue desarrollado por Yucna en 1976, mediante curetaje subgingival controlado que brindara acceso adecuado a la raíz. Siendo su técnica:

1. Incisión a bisel interno hasta fondo de bolsa dirigiendo hoja hacia estructura dentaria

2. La intención es eliminar parte interna de pared blanda de bolsa junto con epitelio de unión, se retira collar y se instrumenta raíz

3. Adaptación de margen y suturas simples.

Como indicaciones y contraindicaciones están:

• En bolsas supra óseas, cuando la pared blanda de bolsa es firme y suficiente cantidad de encía queratinizada y las raíces no presenten anomalías anatómicas

• Contraindicada en bolsas infra óseas o bolsas supra óseas con fondo apical a línea mucogingival


BIBLIOGRAFIA



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